最新の「電気ご使用量のお知らせ（検針票）」をご用意の上、ご入力ください。
ご契約者名 * (必須) 明細書に記載の氏名をご入力ください。
フリガナ * (必須)
郵便番号（7桁） * (必須)
ご使用住所（都道府県） * (必須)
ご使用住所（市区町村） * (必須)
ご使用住所（番地） * (必須)
ご使用住所（建物名・号室）
ご連絡先（お電話番号） * (必須)
メールアドレス * (必須) *クレジットカード登録時に、にいでんからの情報送付先として使用します
確認用メールアドレス * (必須)
現在ご契約の電力会社名 * (必須) 東北電力その他 *その他の場合は会社名をご記入ください。
お客様番号 * (必須) 電気使用量明細にてご確認ください。 上記明細②参照 （半角数字でご入力ください）※他社の場合は数字だけでなく、アルファベットも入力されます。
供給地点特定番号（22桁） * (必須) 電気使用量明細にてご確認ください。 上記明細③参照（半角数字でご入力ください）
検針票の画像添付 お手元の一番新しい検針票の全体写真を撮って添付してください。
プラン内容 プラン選択 * いずれかおひとつを選択ください 新潟県民Bプラン新潟県民Cプラン低圧動力プラン ・低圧動力プラン 事務所・店舗・事業者向けのプランです。※ご利用状況により契約できない場合がございます。
新潟県民プランをご選択の場合は支援プランをおひとつ選択してください 1.動物愛護支援プラン2.育児・青少年育成プラン3.地域スポーツ支援プラン4.商店街支援プラン5.災害復興支援プラン
お知らせの通知方法 * 電力使用料金は弊社サイト（マイページ）へログインにてご確認いただいております。別途請求書が必要な場合は有料にて承ります。 請求書不要（マイページで確認）郵送にて請求書希望（1通200円+税）
お支払い方法 * 6月よりクレジットカード払いに対応しました。 クレジットカード口座振替
ご請求先 * 上記「ご契約者情報」と同じその他（下記の「お請求先情報」必須 ）
最後に当社を何でお知りになりましたか？ * 新潟情報トキっ子クラブFacebook広告Facebookの口コミInstagram広告Instagramの口コミTwitter知人からの紹介YouTubeインターネット検索会社の看板雑誌TV新聞折込チラシイベント（ママフェス、ビズエキスポ他）その他 紹介者のお名前（） その他（）
上記項目に同意する
